Formulario de Solicitud / Eskaeraren Formularioa 

Los campos marcados con * son obligatorios / Laukiak *-arekin markatuak derrigorrezkoak dira

DATOS RELATIVOS AL SOLICITANTE / ESKATZAILEARI DAGOZKION DATUAK

Denominación o Razón Social/ Baltzu-Izena
* Nombre / Izena * Primer Apellido / Lehenengo Abizena
* Segundo Apellido / Bigarren Abizena
* Municipio / Udalerria Código Postal / Posta Kodea Edad / Adina
* Calle, Plaza / Kalea, Plaza * Número / Zenb. Piso / Etxebizitza
* N.I.F. / I.F.Z. Teléfono / Telefonoa * E-mail

SR. ALCALDE / ALKATE JAUNA

* El / La firmante, cuyos datos se indican, solicita: / Izenpetzaileak, bere datuak azalduri, zera eskatzen du:
 


* Destino del email / email-aren helburua: